NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO

Ganancia de peso durante el embarazo

La tendencia actual es determinar la ganancia de peso ideal de acuerdo al Índice de Masa Corporal (IMC) previo a la gestación. Las embarazadas con bajo peso deben aumentar más kg para recuperar su estado nutricional, mientras que las embarazadas que comienzan la gestación con exceso de peso deben limitar el aumento, aunque no se aconseja un incremento menor a 6 kg en casos de obesidad. Para las embarazadas de baja talla (menos de 157 cm) se sugieren como ideales los límites inferiores de los intervalos de ganancia de peso, mientras que para las gestantes adolescentes y las de raza negra los límites superiores serían los aconsejados.

Nutrición en el embarazo > Necesidades de nutrientes

• Energía: El costo metabólico del embarazo ha sido estimado de acuerdo a las investigaciones de Hyrten y Leitch en aproximadamente 70.000 a 80.000 kcal; estos datos provienen de mediciones en mujeres europeas, bien nutridas y que presentaron una adecuada ganancia de peso. En base a estas observaciones, el National Research Council propone un incremento en el requerimiento diario de 300 kcal. Este aumento en el aporte energético debe realizarse a partir del segundo trimestre, siempre que el estado nutricional previo a la gestación sea adecuado. Otros organismos internacionales como la FAO) consideran apropiadas ingestas calóricas extras de 285 kcal/día desde el primer trimestre) cifra que debe ser disminuida a 200 kcal/día si la actividad física de la embarazada disminuye.

La restricción energética condiciona una mayor susceptibilidad a la cetosis, que ya está aumentada durante el embarazo.

Los cuerpos cetónicos atraviesan la barrera placentaria y, en exceso, pueden ocasionar daño neurológico en el feto. Varios autores han demostrado la presencia de alteraciones psicomotoras y bajo nivel intelectual en hijos de madres que tuvieron cetonuria durante el embarazo. La determinación de cuerpos cetónicos en la orina es un indicador de la adecuación de la ingesta calórica durante el embarazo. El aporte energético a partir del cual el riesgo de cetosis es eleva do se ha estimado en aproximadamente 1.600 kcal diarias.

• Proteínas: Las necesidades totales de proteínas durante la gestación son de 925 g; la tasa de acumulación no es constante, siendo más importante la retención luego del segundo acumulación no es constante, siendo más importante la retención luego del segundo trimestre. La ingesta adicional debe aumentar- se de 6 a lO g diarios, tomando como referencia proteínas de valor biológico y digestibilidad 100, de modo que es necesario realizar las correcciones por valor biológico y digestibilidad según los valores estimados para la alimentación de la gestante.

• Lípidos: Durante el embarazo se requiere de un aumento en el aporte de lípidos, en principio para lograr las reservas de grasa en el organismo materno durante el primer trimestre, y posteriormente para el crecimiento de los nuevos tejidos. Se estimó un aporte necesario promedio de 600 g de ácidos grasos esenciales durante toda la gestación, es decir, aproximadamente 2,2 g/día. Estas necesidades se satisfacen con una alimentación equilibrada que provea al menos un 20% del contenido energético diario como grasas

• Minerales:

-Hierro: la demanda de hierro en el embarazo es de aproximadamente 1.000 mg, requeridos para el desarrollo del feto, la placenta, el aumento del volumen sanguíneo materno y para cubrir las necesidades basales de la madre. La absorción del mineral estimada durante el embarazo es de alrededor del 25 % a partir del segundo trimestre, por lo que las cifras de requerimiento son de aproximadamente 22 mg, agregando un margen de seguridad la Academia Nacional de Ciencias de EE.UU propone una cantidad diaria de 27 mg/día. Los suplementos más utilizados son los de sulfato o fumarato ferroso. La administración debe realizarse alejada de las comidas principales pata facilitar su absorción. Las cantidades a administrar varían de 30 a 60 mg diarios. En la actualidad se está evaluando la eficacia del aporte de los suplementos 1 o 2 veces por semana solamente, a fin de disminuir la intolerancia gastrointestinal que los mismos ocasionan (pirosis, náuseas, diarrea y dolores abdominales) y condicionar una mayor absorción.

- Calcio: durante la gestación, el requerimiento total de calcio es aproximadamente de 25 a 30 gramos. La principal adaptación fisiológica que sucede en el organismo materno para hacer frente a esta mayor demanda es el aumento en la absorción intestinal del mineral. Se ha sugerido que las concentraciones séricas elevadas de vitamina D serían el principal responsable de este incremento en la absorción de calcio. En la actualidad, se considera que el requerimiento diario de calcio no aumenta durante la gestación; por un lado, estudios que evaluaron el efecto de la suplementación con calcio en embarazadas no encontraron diferencias en la densidad mineral ósea entre las mujeres suplementadas y la que no recibieron suplementos.

Por otro lado, no se ha encontrado una relación directa entre el número de embarazos y la densidad mineral en las mujeres. Estas evidencias sugieren que si se mantienen las ingestas de calcio recomendadas para la mujer no embarazada. La cantidad de 1.000 a 1.300 mg día, puede ser cubierta con la alimentación, siempre que la madre incorpore en la misma productos lácteos.

- Magnesio: se considera que las necesidades aumentan durante el embarazo por el incremento de la masa magra, se estiman necesarios 35 mg/día adicionales.

- Zinc: es un oligoelemento esencial para la organogénesis. La cantidad diaria recomendada durante toda la gestación es de 11 mg/día.

- Sodio: la demanda corporal de sodio se incrementa debido al aumento del volumen extracelular, a los requerimientos fetales y a la constitución del líquido amniótico. El aporte no debe ser menos a 2 a 3 g diarios.

Vitaminas

- Vitamina A: es necesaria para el crecimiento, la diferenciación celular y el desarrollo normal del feto. Dado que las reservas maternas son suficientes, no se aconseja aumentar la ingesta de dicha vitamina. Su exceso puede resultar adverso y provocar efectos teratogénicos en el feto, por lo que no se aconsejas dosis diarias mayores a 3000 ug RE.

- Folato: las necesidades se encuentran incrementadas y es fundamental su ingesta durante las primeras 8 semanas de gestación, ya que numerosos estudios han correlacionado el déficit de folato en este período con una mayor prevalencia de alteraciones en el tubo neural del recién nacido. Se recomiendan 600 ug/día.

- Vitamina B6: el aumento en la ingesta proteica se acompaña de un incremento en las necesidades de piridoxina. Se recomienda un incremento de 0,5 mg/día.

- Vitamina C: Se recomiendan 10 mg/día extras, y las gestantes que fuman más de 20 cigarrillos diarios, o consumen alcohol o utilizan aspirina a diario, tienen necesidades adicionales.

Efecto en el Embarazo de otros componentes dietéticos

• Alcohol: el consumo elevado de alcohol se asocia a un mayor índice de malformaciones fetales. No existe información respecto a la cantidad de alcohol a partir de la cual existe riesgo de teratogenicidad, por lo tanto se aconseja evitar el consumo o restringirlo a cantidades muy pequeñas y ocasionales.

• Cafeína: se recomienda un consumo inferior a 200 mg/día, debido a que la misma cruza la placenta y, aunque no está claro su efecto en el feto, se sugiere que podría relacionarse con el bajo peso al nacer.

• Edulcorantes no nutritivos: se recomienda evitar el consumo excesivo de sacarina ya que la misma podría atravesar la barrera placentaria. El aspartamo no tiene contraindicaciones excepto en mujeres fenilcetonúricas. También pueden emplearse tanto la sucralosa como el asesulfamo K.

Otros consejos prácticos

• Evite comer pescado, carne o huevos, crudos o poco cocidos, para reducir así el riesgo de infecciones.

• No es recomendado abusar de los endulzantes artificiales como sacarina y ciclamato. Si los va a utilizar con moderación prefiera los que contengan aspartame (nutrasweet).

• Si tiene nauseas, trate de comer 5 a 6 comidas pequeñas por día. Las comidas frías son mejor toleradas. También ayuda beber algo líquido 30 minutos antes de comer. Coma lento, no sobrecargue el estómago y descanse después.

• Si lo considera necesario, puede ser aconsejable bajar de peso antes de embarazarse. Escoja los productos bajos en grasas, alimentos más altos de fibra y elimine dulces. Comience o aumente una rutina de ejercicios. Bajar medio kilo en una semana es mejor que una pérdida extrema de peso, la cual puede agotar las reservas nutritivas del cuerpo, lo que no sería una manera buena de comenzar su embarazo.

Elaboración de una dieta:

Indicaciones:

- Asegurar el buen cocinado de los alimentos y el lavado de frutas y verduras.

- Distribuir la ingesta de las comidas en cinco tomas de menor cantidad.

- Comer frutas y verduras que aportan vitaminas (C y ácido fólico) y fibra.

- Se recomienda tomar leche y derivados que van aportar calcio y vitaminas liposolubles (A y D ).

- Consumir preferentemente hidratos de carbono complejos ( legumbres y producto integrales ).

- Elegir alimentos que aporten proteínas de alto valor biológico ( carne y pescado).

- Cubrir preferentemente sal yodada para evitar la aparición de bocio materno.

Distribución de las calorías en cada trimestre:

• Primer trimestre ( 1800 calorías): Las necesidades calóricas siguen siendo las mismas, pero se debe empezar a incluir ingredientes saludables ( leche de almendras, germen de trigo, levadura de cerveza).

• Segundo trimestre (2500 calorías ): Como en el segundo trimestre el feto dobla su talla, al inicio del cuarto mes hay que ir aumentando progresivamente las calorías hasta llegar a las 2500 que recomienda la OMS.

• Tercer trimestre: ( 2750 calorías) : En los últimos meses de gestación, se debe aportar a la dieta unas 2750 calorías diarias y contener unos 100 gramos de proteínas.

Precauciones dietéticas en el embarazo, evitar:

- El vegetarianismo estricto porque disminuye los aminoácidos, vitamina B 12, hierro y calcio.

- El ayuno prolongado debido al balance negativo de proteínas y disminución de glucosa.

- El uso de medicamentos que puedan afectar al feto.

- No abusar de estimulantes.

- El exceso de vitaminas.

- El consumo de alcohol que puede producir malformaciones en el feto y retraso mental.

- El tabaquismo, que producirá disminución de peso al nacer.

- Exceso de café y aditivos.

- El consumo de carne cruda implica el riesgo de contraer toxoplasmosis, pasa desapercibida durante la gestación pero puede producir grandes daños al feto y a la madre.

- No abusar de especias fuertes como el pimentón, guindilla o la pimienta, pueden irritar las mucosas intestinales y hacer más difícil la digestión. No usar nuez moscada ya que puede provocar contracciones uterinas.

- Los fritos resultan indigestos y muy calóricos, y se deben evitar al final de la gestación.

- Hay que tener especial cuidado con la leche cruda sin pasteurizar, puede producir listeriosis que puede manifestarse en la embarazada como una infección febril insignificante, pero que produce nódulos en los órganos del bebé.

- La sal en exceso puede provocar retención de líquidos, se puede dar sabor a los platos con hierbas aromáticas.

La estimulación prenatal

La idea de la estimulación prenatal no es nueva. Desde que en los años 60 se comenzó a estudiar con animales de laboratorio, se han realizado considerables progresos y en la actualidad se conocen mejor los mecanismos que intervienen. Los conocimientos sobre este tipo de estimulación ya se aplican a bebés desde hace más de una década, aunque no de una forma general por el momento.

Pero, ¿qué es la estimulación prenatal?

El momento en la vida de una persona en que su cerebro está en pleno desarrollo coincide con la segunda mitad de su gestación. Estimularlo correctamente en ese momento supondría una gran ventaja de cara a su futuro, ya que permitiría actuar sobre la formación de su estructura neuronal justo cuando es más maleable. Por desgracia, toda estimulación se lleva a cabo a través de los sentidos, y un bebé en el vientre materno no es capaz de ver, no puede ser tocado, y apenas si percibe gustos y olores. Pero a partir del cuarto o quinto mes de gestación ya es capaz de oír sonidos.

El oído es el único sentido sobre el que se puede llevar a cabo la estimulación prenatal, y en él se basa precisamente este tipo de estimulación.

Muchas sabréis que escuchar música clásica durante el embarazo es bueno para el bebé. De hecho, así es, si bien la música no es el mejor tipo de sonido que tu bebé puede escuchar. Para él resulta demasiado complejo y lo escucha con muchos altibajos debido a la atenuación del sonido causado por el líquido amniótico.

¿Por qué estimular tan pronto?

Se ha visto que tras los primeros diecisiete días de concepción, el feto empieza a desarrollar las primeras conexiones sinápticas (conexiones entre las neuronas), que determinarán la estructura de su cerebro. Asimismo, se ha comprobado que la estimulación prenatal favorece el incremento de estas conexiones sinápticas. Durante el octavo mes del embarazo, tu hijo dispondrá de entre dos y tres veces más células nerviosas de las que cualquier adulto pueda tener. Sin embargo, antes del parto más de la mitad de sus neuronas habrán muerto y seguirán muriendo a un ritmo menor durante sus primeros años.

La muerte neuronal es un proceso totalmente normal, cuya causa parece encontrarse en la falta de conexiones sinápticas que la neurona establece. Si no existen estímulos, no se establecen conexiones, y la célula acaba aislada y termina por morir. La idea de la estimulación es crear el mayor número de conexiones posibles, disminuyendo con ello la muerte celular. Cuantas más neuronas y conexiones tenga un bebé al nacer, mayor será su futuro potencial de desarrollo.

¿Cómo se lleva a cabo?

La estimulación prenatal se basa en la repetición de sonidos que el bebé puede percibir fácilmente. Sin duda, el sonido más habitual para un bebé durante el embarazo es el latido del corazón de su madre. Se trata por tanto de reproducir un sonido similar, pero no idéntico, que el bebé pueda captar y comparar con el latido de su madre. Por otro lado y para favorecer la estimulación, el sonido debe cambiar con el tiempo, de manera que el bebé no se acostumbre a escuchar siempre lo mismo. Este ejercicio de comparación de patrones auditivos y memoria se ha visto que favorece extraordinariamente el desarrollo de conexiones sinápticas, reduciendo en consecuencia la tasa de mortalidad neuronal.

La forma más sencilla de poner en práctica esta estimulación se basa en el uso de equipos ya existentes, como el Sistema BabyPlus, que incorpora toda la secuencia de ritmos necesarios durante el embarazo. Se ha comprobado que dos sesiones de una hora al día son suficientes para proporcionar una buena estimulación.

¿Tiene algún resultado?

Se han hecho diferentes estudios científicos sobre este sistema de estimulación y los resultados han sido realmente sorprendentes y satisfactorios.

Por ejemplo, si en media un bebé es capaz de señalar cinco partes de su cuerpo al mencionarlas hacia los 16 meses de edad, un bebé estimulado es capaz de hacerlo a los 7 meses.

En general, se han observado mejoras en los siguientes aspectos:

• Los bebés naces más relajados, con los ojos y manos abiertas, y lloran menos

• Duermen y se alimentan mejor

• Son capaces de concentrar su atención durante más tiempo y aprender más rápidamente

• Sus habilidades para el lenguaje, la música y la creatividad son superiores

• Son más curiosos y captan y procesan la información más rápidamente

• Demuestran una mayor inteligencia en su edad escolar

Por otra parte, no se ha apreciado en ningún caso efectos secundarios por este tipo de estimulación, ni a nivel físico, psíquico o social. Las primeras experiencias datan de hace casi veinte años y los bebés pioneros, hoy ya mujeres y hombres, fueron evaluados durante su infancia y juventud sin observar más que las ventajas derivadas de la estimulación prenatal.

Fuente:

http://www.crianzanatural.com/art/art11.html

ALIMENTACIÓN Y NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO

Ricardo Uauy1, Eduardo Atalah2, Carlos Barrera 3, Ernesto Behnke 4

1 Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos. Universidad de Chile.

2 Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina. Universidad de Chile

3 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad Medicina, Universidad de Chile.

4 Subsecretario de Salud. MINSAL

INTRODUCCIÓN

El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de la mujer. Existe una importante actividad anabólica que determina un aumento de las necesidades nutricionales con relación al periodo preconcepcional. La desnutrición materna pregestacional o durante el embarazo se asocia un mayor riesgo de morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad también constituye un factor importante de riesgo, al aumentar algunas patologías del embarazo, la proporción de niños macrosómicos y por ese mecanismo, las distosias y complicaciones del parto.

La nutrición durante el embarazo es un tema controvertido, muchas veces ignorado por los obstetras o abordado en forma equivocada. Ello, puede deberse por una parte a un conocimiento insuficiente del tema y por otra, a que los conceptos están en revisión y no debidamente comprobados. Esta tarea ha sido asumida por matronas y nutricionistas lo que también ha facilitado que los obstetras se despreocupen de él. Además es difícil para los médicos traducir la teoría en recomendaciones practicas, cotidianas y accesibles. No es raro entonces, que un pilar del control gestacional haya sido relegado en la práctica obstétrica a lugares secundarios.

Los consejos nutricionales para la mujer embarazada han variado con el tiempo. Anteriormente, las mujeres eran estimuladas a tener modestos incrementos de peso durante la gestación y a consumir dietas hipocalóricas. En otros momentos, fueron incentivadas a “comer por dos”, lo que contribuyó a ganancias de peso excesivas, con mayor patología materna y fetal. Hoy comprendemos mejor las necesidades nutricionales durante el embarazo y el rol de los diferentes nutrientes específicos en esta etapa de la vida.

El desafío de los profesionales de la salud es ayudar a establecer conductas saludables con relación a alimentación y actividad física y prevenir la exposición a sustancias tóxicas durante todo el ciclo vital y en forma muy prioritaria durante el embarazo, período de máxima vulnerabilidad.

NECESIDADES NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO.

Durante el embarazo existe un incremento de las necesidades de casi todos los nutrientes respecto a una mujer de la misma edad, en una proporción variable que fluctúa entre 0 y 50%. Existen diversas fuentes de información sobre el tema, las que no siempre son concordantes, lo que genera confusión en el equipo de salud. Las más recientes son las del Instituto de Medicina de los EEUU, recientemente publicadas (DRI 2001).

Energía. La necesidad adicional de energía, para una embarazada con estado nutricional normal se consideraba alrededor de 300 Kcal diarias. Estudios recientes demuestran que con frecuencia disminuye la actividad física durante el embarazo y el gasto energético por este factor. A la vez existen mecanismos de adaptación que determinan una mejor utilización de la energía consumida. Un comité de expertos propuso en 1996 un incremento de sólo 110 Kcal los primeros trimestres del embarazo y de 150-200 Kcal durante el último trimestre, en mujeres con estado nutricional normal. El incremento adicional equivale entonces a menos de medio pan gran parte del embarazo. En mujeres enflaquecidas las necesidades de energía se incrementan en 230 Kcal en segundo trimestre y en 500 Kcal para el tercer trimestre.

Proteínas. La necesidad adicional de proteínas se estima en 10 gramos diarios, cantidad que se puede satisfacer con dos tazas de leche adicionales. De acuerdo a los patrones alimentarios de la población chilena las proteínas no representan un nutriente crítico y en general son adecuadamente cubiertas en la alimentación.

Grasas. Deben aportar no más del 30% de las calorías totales. Es importante incluir ácidos grasos esenciales de la familia "omega-6" presentes en aceites vegetales (maíz, maravilla, pepa de uva) y de la familia "omega-3" que se encuentran fundamentalmente en los aceites de soya, raps (canola), y en alimentos como el pescado, almendras y nueces. Estos ácidos grasos son fundamentales para el buen funcionamiento del sistema utero-placentario, el desarrollo del sistema nervioso y la retina del feto durante el embarazo y del niño durante la lactancia.

Hierro. Las necesidades de hierro se duplican durante el embarazo y es prácticamente imposible cubrirlas con medidas dietéticas, de acuerdo a lo descrito en el capítulo 3. Ello lleva a la necesidad de utilizar suplementos en forma rutinaria, aunque el grado de cumplimiento real de esta medida es bajo, por lo que deben buscarse mecanismos que mejoren la adherencia al tratamiento. Las principales fuentes de hierro son las carnes, leguminosas, semillas, algunos vegetales y pan y cereales fortificados. La leche Purita Fortificada con hierro y zinc que distribuye actualmente el Programa Nacional de Alimentación Complementaria es insuficiente para cubrir las necesidades de estos minerales.

Calcio. Las necesidades de calcio en el embarazo se estiman en 1.000 mg por día, cantidad difícil de cubrir con la dieta habitual de la mujer chilena. Durante el tercer trimestre se produce un importante traspaso de calcio materno al feto, que si no es obtenido de la dieta es movilizado desde el tejido óseo materno, lo que puede tener un efecto negativo en etapas posteriores de la vida de la mujer. Existen algunas evidencias que el déficit de calcio determina mayor riesgo de hipertensión y parto prematuro. El uso de alimentos fortificados y/o suplementos es una alternativa para mejorar la ingesta. Las principales fuentes de calcio son los productos lácteos (leche, queso, quesillo, yoghurt).

Zinc. También presenta una baja ingesta en la población chilena y su déficit se ha asociado a bajo peso al nacer y parto prematuro. Las principales fuentes de zinc son mariscos, carnes, lácteos, huevos, cereales integrales y pescado.

Vitamina A. Es uno de los pocos nutrientes cuyo requerimiento no aumenta respecto a mujeres adultas en edad fértil. Existen evidencias de que altas dosis diarias de vitamina A (superiores a 10.000 UI) consumidas las dos semanas previas al embarazo o en las 6 primeras semanas del embarazo pueden tener un efecto teratogénico. Especial cuidado debe tenerse con los preparados de ácido retinoico o sus derivados para uso cutáneo ya que estos tienen una potencia 100 a 1000 veces mayor que el retinol.

Acido fólico. Propuestas recientes han aumentado la recomendación de ingesta diaria en la mujer en edad fértil a 400 μg/día (más del doble de la cifra previa) y a 600 μg/día en la embarazada. La asociación entre este nutriente y los defectos de cierre del tubo neural fue extensamente analizado en el capítulo anterior. Su uso en altas dosis (4,0 mg/día) es especialmente importante en mujeres con antecedentes previos de hijos con DTN desde 6 a 8 semanas antes de la concepción hasta completar el primer trimestre del embarazo. La fortificación del pan con ácido fólico a partir del año 2.000 se espera contribuirá a reducir la prevalencia de esta patología y posiblemente de otras malformaciones. Las principales fuentes de ácido fólico son hígado, leguminosas, maní, espinaca, betarraga cruda y palta.

ALIMENTACIÓN DE LA EMBARAZADA.

La traducción de los requerimientos a porciones de alimentos de acuerdo a las actuales normas del Ministerio de Salud se presenta en el capitulo 7. En síntesis en la embarazada con estado nutricional normal se debe agregar una porción adicional de lácteos y frutas con relación a las pautas recomendadas para la mujer adulta. Ello permite un aporte adecuado de todos los nutrientes con excepción del hierro. En la practica cotidiana muchas mujeres en edad fértil tiene un bajo consumo de lácteos, verduras y frutas, por lo cual debe haber una preocupación especial por cubrir las recomendaciones de estos alimentos.

No hay necesidad de hacer un esfuerzo especial por comer más durante el embarazo. Durante el primer trimestre la ingesta energética debe permanecer relativamente igual en una mujer con estado nutricional normal. En los otros trimestres el incremento de energía es menor de un 10% y “comer por dos” determina un aumento innecesario de peso. El cambio en la dieta debe por lo tanto ser más cualitativo, que cuantitativo. Tampoco deben usarse dietas restrictivas, ya que determinan mayor riesgo para la madre y el niño.

SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS Y MINERALES.

Una alimentación balanceada, de acuerdo a las recomendaciones de las guías alimentarias permite cubrir todas las necesidades nutricionales, a excepción del hierro. Las necesidades de ácido fólico son también difíciles de cubrir con la dieta habitual, pero no sería necesario el uso de suplementos en la medida que se cumplan las normas de fortificación de la harina de panificación. En sectores de ingresos medios es posible que la educación alimentaria sea suficiente para adecuar la dieta a las exigencias de este período. No sería necesario en este caso el uso de suplementos en forma rutinaria. Puede en cambio ser una medida útil en poblaciones de bajos ingresos o cuando la dieta es poco variada.

GANANCIA DE PESO OPTIMO DURANTE LA GESTACION.

El incremento de peso optimo podría ser definido como aquel valor que se asocia al menor número de eventos negativos de la madre y del niño, tanto en el embarazo, parto, puerperio y aún en etapas posteriores de la vida. Tradicionalmente la mayor preocupación ha estado dirigida a evitar los eventos asociados al déficit nutricional, pero cada vez hay más consciencia de la necesidad de reducir los eventos asociados al exceso, incluyendo la retención de peso post parto por parte de la madre.

La ganancia de peso optima en embarazadas adultas con peso preconcepcional normal fluctúa en la mayoría de los estudios entre 11 y 16 Kg. Sin embargo, depende en gran medida de la talla materna, siendo obviamente menor en mujeres de menor estatura. Ganancias de peso cercanas a los 16 kg en mujeres bajas con talla menor a 150 cm pueden aumentar el riesgo de desproporción cefalo-pélvica. A la inversa, recomendar valores cercanos a 11 kg en madres con un talla mayor de 160 cm puede aumentar el riego de desnutrición intrauterina. Por estas consideraciones, la mayoría de los autores recomienda ganancias de peso proporcionales a la talla materna. Para ello se debe utilizar algún indicador de la relación peso/talla (índice de masa corporal, por ejemplo) para aplicar la propuesta que tiene consenso: ella es que la ganancia de peso gestacional sea equivalente a 20% del peso ideal, lo que correspondería a 4,6 puntos del índice de masa corporal para una mujer con un índice de masa corporal inicial de 23 puntos.

PROBLEMAS ASOCIADOS AL BAJO PESO DE LA EMBARAZADA.

El estado nutricional preconcepcional y la ganancia de peso durante la gestación influyen sobre los resultados perinatales. Sin embargo en la mayoría de los estudios es más fuerte la asociación con la antropometría preconcepcional que con el incremento, lo que obliga a una mayor preocupación en el período intergestacional. Los principales eventos asociados al bajo peso o incremento de peso gestacional son:

Infertilidad. La desnutrición severa se asocia a falla de crecimiento y amenorrea por alteraciones en la función hipotalámica que repercuten en la producción de gonadotrofinas y aumentan la prolactina, comprometiendo la ovulación.

Retardo de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer. Las categorías de peso al nacer “insuficiente” (2500-3000 g) y el llamado “deficiente” (2001-3000 g) son aquellas donde se concentra el retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). No es esperable por intervenciones educativas y alimentarias durante el embarazo lograr mayores cambios en otras categorías, como las de peso bajo y muy bajo al nacer (<>

El riesgo relativo de RCIU es 70% mayor en gestantes de bajo peso con relación a gestantes de peso normal. A mayor grado de déficit nutricional materno mayor es el riesgo de desnutrición intrauterina. El peso al nacer menor a 3000 g repercute también negativamente en el crecimiento y desarrollo las primeras etapas de la vida con mayor riesgo de desnutrición y mortalidad infantil. Finalmente aumenta el riesgo de algunas patologías crónicas no degenerativas del adulto, como ha sido descrito en el capítulo 2. La base nutricional de los orígenes fetales en las enfermedades del adulto hoy tiene evidencias sustantivas.

La pobreza, el embarazo en adolescentes en condiciones sociales precarias, el abuso físico, el bajo nivel educacional, síntomas digestivos (nauseas, vómitos severos), dietas restrictivas y desordenes de la conducta alimentaria son los principales factores asociados a una insuficiente ganancia de peso gestacional. Mortalidad perinatal. La desnutrición materna severa o una ganancia de peso insuficiente produce también un aumento significativo de la mortalidad in útero en las primeras semanas post parto.

PROBLEMAS ASOCIADOS A LA OBESIDAD DE LA EMBARAZADA.

Cada vez hay más antecedentes que confirman los diferentes riesgos en el proceso reproductivo asociados a la obesidad materna. Los principales de ellos se describen a continuación.

Infertilidad. Se ha estimado que la obesidad aislada o como parte del síndrome de ovario poliquístico es un factor de riesgo de infertilidad y anovulación en las mujeres. Una baja de peso, aun en las mujeres con ovario poliquístico, induce ovulación en muchos casos y mejora la fertilidad, lo que se explica por un descenso en los niveles de andrógenos.

Diabetes gestacional. Este problema afecta a un 3-5 % de todos los embarazos y determina mayor morbi-mortalidad perinatal. La diabetes gestacional se asocia a un IMC sobre 25 y también en forma independiente, con una ganancia de peso exagerada en la etapa temprana de la adultez (más de 5 Kg entre los 18 y 25 años de vida).

Preeclampsia e hipertensión. El riesgo de hipertensión y preeclampsia aumenta en 2-3 veces al subir el IMC por sobre 25, especialmente en las mujeres con IMC de 30 o más.

Parto instrumentado (cesárea o fórceps). El riesgo de parto instrumentado aumenta en directa relación con el peso al nacer a partir de los 4000 gramos y en especial sobre los 4.500. La macrosomia fetal puede deberse a la obesidad materna per se o puede ser secundaria a la diabetes gestacional inducida por la obesidad. En ambos casos la macrosomia fetal es secundaria al hiperinsulinismo determinado por la hiperglicemia materna. La prevalencia de cesárea en las mujeres con IMC sobre 30 aumenta en un 60 %, después de controlar por el efecto de otras variables. El alto peso de nacimiento se asocia también con trabajo de parto y parto prolongado, traumas y asfixia del parto. Estudios recientes señalan aumento en días de hospitalización de las madres obesas y cinco veces mayor gasto obstétrico.

Malformaciones congénitas. La obesidad aumenta el riesgo de malformaciones congénitas mayores en especial los defectos del tubo neural. Estudios epidemiológicos que han controlado el efecto de otros factores de riesgo indican un riesgo relativo 40-60% mayor con un IMC sobre 25. Estudios de caso-control apoyan estos hallazgos y sugieren un riesgo de la misma magnitud. Ello ha llevado sugerir que las mujeres obesas requieren una cantidad mayor de ácido fólico.

Mortalidad perinatal. Los recién nacidos tienen un riesgo de muerte 50 % mayor si la madre tiene un IMC superior a 25 y 2 a 4 veces mayor si es superior a 30.

Riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles. La obesidad en la mujer aumenta en varias veces el riesgo de diabetes tipo 2. En edades posteriores también aumenta significativamente el riesgo de accidentes vasculares cerebrales isquémicos, embolias pulmonares, cáncer de colon, litiasis y cáncer de vesícula entre otras patologías.

GANANCIA DE PESO SEGÚN PESO PREGESTACIONAL EN LOS E.E.U.U.

El incremento de peso gestacional no es la única variable que determina el pronóstico del embarazo, parto y puerperio. Sin embargo, tiene la ventaja que puede ser modulado a través del control prenatal. La ganancia de peso debe ser definida específicamente para cada gestante, considerando fundamentalmente el peso preconcepcional o estado nutricional en el primer control prenatal. También es importante considerar la estatura materna (mayor ganancia a mayor talla), la edad (mayor ganancia en madres adolescentes) y los antecedentes de patologías o embarazos previos. Las recomendaciones de 1990 del Instituto de Medicina de los E.E.U.U. expresan los valores de incremento de peso en términos absolutos, lo que hace difícil establecer la proporcionalidad con respecto a la talla materna, como se describe a continuación:

IMC pregestacional o en el primer trimestre del embarazo <> Mujeres embarazadas con bajo IMC pregestacional deberán ser referidas para una completa evaluación dietética y nutricional y una monitorización de la ganancia de peso periódica en cada visita prenatal. El riesgo de bajo peso de nacimiento puede ser reducido con una ganancia ponderal total entre 12,5 y 18,0 Kg, lo que equivale aproximadamente a 0,5 Kg por semana.

Las causas de IMC bajo deben ser identificadas precozmente en el embarazo. Aunque un IMC cercano a 20 puede reflejar una condición de normalidad, se hace imperativo buscar otras causas que se puedan beneficiar con una intervención.

IMC pregestacional entre 20 y 24.9. Una mujer con peso saludable tiene el menor riesgo de obtener un RN de bajo peso o macrosómico. Mujeres con pesos pregestacionales en este rango deben ganar entre 11,5 y 16,0 Kg en total o alrededor de 0,4 Kg semanales, durante el segundo y tercer trimestre.

IMC pregestacional entre 25 y 29,9. Más frecuentemente presentan diabetes gestacional, hipertensión y macrosomía fetal, particularmente si la ganancia de peso es alta. Embarazadas con un IMC sobre 25 deben ser referidas a evaluación nutricional y dietética. Se recomienda una ganancia de peso entre 7,0 y 11,5 Kg en total o aproximadamente 0,3 Kg por semana durante el segundo y tercer trimestre.

IMC pregestacional mayor de 30. Las mujeres con un IMC sobre 30 deben ganar alrededor de 6 a 7 Kg (0,2 Kg/semanales) y no deben ser sometidas a tratamientos para reducir el peso, ya que aumenta el riesgo de mortalidad intrauterina.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA EN CHILE.

En Chile se ha incorporado la valoración del estado nutricional preconcepcional, la ganancia de peso durante la gestación según el estado preconcepcional y la adecuación del peso para la talla. Esta última, puede ser evaluada en dos formas, el peso para la talla expresado como porcentaje del peso ideal y más recientemente el índice de masa corporal (peso en Kg/ talla2 en metros).

En Chile el MINSAL adoptó en 1987 la propuesta operacional de Rosso y Mardones (RM). Los datos provienen de un grupo de 1745 madres y sus recién nacidos evaluados en 1983-84. Según este criterio una madre con un peso/ talla entre 95-110 % del peso ideal a las 10 semanas de gestación, debe llegar a un 120-130 % del ideal a las 40 semanas. Debe considerarse que la curva RM tiene canales de crecimiento. Ellos indican, por ejemplo, que una mujer que inicia el embarazo con 100% de la relación peso/talla debiera terminarlo con 122%, como recomendación. Es decir, una mujer de 160 cm con 57 kg se le aconseja llegar a 69 kg al final del embarazo, ganando 12 kg.

Las madres con peso talla <>

En la situación actual de Chile la incidencia de peso al nacer menor a 3000 g es algo mayor de 20%, mientras que la prevalencia de madres enflaquecidas según el estándar RM es algo mayor de 15%. Llama la atención que desde el inicio de su uso hace 14 años ambos indicadores han disminuido sus valores en forma paralela. En 1987 la incidencia de peso al nacer menor a 3000 g fue 26% mientras que la prevalencia de madres enflaquecidas fue de 25.7%.

La gráfica de Rosso-Mardones ha sido un instrumento de gran utilidad para monitorear el estado nutricional de la mujer embarazada, identificar mujeres en riesgo y seleccionar mujeres que deban ser intervenidas. El diagnóstico de bajo peso significa tanto una intervención educativa, que lleva a la madre a mejorar su dieta del hogar, como alimentaria, por el mayor aporte del suplemento que se entrega por el PNAC. Las mujeres de bajo peso durante el embarazo de acuerdo a CASEN 1998 (las que tuvieron este dato representan a 250.000 embarazadas) se concentran en los quintilos de ingreso más pobres: en los dos menores está 78% de las madres de bajo peso mientras que 90.4% lo hacen en los tres quintiles más pobres. Por tanto, se trata de un instrumento muy bien focalizado socialmente.

Se ha producido un cambio del perfil epidemiológico de la población. Actualmente más del 50% de las mujeres en edad fértil presentan sobrepeso u obesidad y ha mejorado en forma importante la distribución de peso al nacer. La proporción de recién nacidos macrosómicos (peso al nacer ≥ 4000 g) ha aumentado desde alrededor de 6% en 1987 a 9% en 1998. También han aumentado la hipertensión y diabetes gestacional asociada a la alta prevalencia de obesidad materna. Las madres obesas presentan además casi el doble de cesáreas que las mujeres con estado nutricional normal.

Por ello, el Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile y el Ministerio de Salud consideraron diseñar y probar nuevos puntos de corte en la relación peso/talla para la evaluación nutricional de la embarazada. La relación peso/talla se expresa en esta nueva propuesta con el índice de masa corporal (peso/talla2), que es el indicador que actualmente se utiliza en la población adulta. Un estudio prospectivo realizado entre septiembre de 1996 y mayo de 1997 en 883 madres y sus recién nacidos, mostró su utilidad como predictor de riesgo de los problemas por déficit y por exceso.

También recientemente se publicó la versión de la curva RM como índice de masa corporal, dado que los dos indicadores de la relación peso-talla en la embarazada (porcentaje de peso estándar e índice de masa corporal) son esencialmente equivalentes. Por tanto, los puntos de corte en debate pueden ser comparados muy fácilmente. La propuesta reciente de la Universidad de Chile (UCh) disminuye el grupo con el diagnóstico de bajo peso y también al de sobrepeso, mientras que aumenta el grupo con el diagnóstico “normal”.

Los valores de índice de masa corporal para clasificar nutricionalmente a las madres por las curvas RM y UCh se presentan en la tabla 2, para el comienzo (semana 10) y el final del embarazo (semana 40). Es evidente que la propuesta UCh en general no tiene grandes diferencias con los puntos de corte de la curva RM. Sin embargo, la diferencia al final del embarazo del punto de corte entre las madres normales y enflaquecidas es más aparente. En la propuesta RM se plantea un incremento proporcional que permita llegar a una madre normal o enflaquecida al menos alrededor de un valor para índice de masa corporal de 26,55 o 120% según el indicador porcentaje de peso estándar. En la propuesta UCh esta recomendación para el final del embarazo llega a 25,0. En cuanto al diagnóstico de obesidad y sobrepeso, el criterio RM propone puntos de corte más bajos para su diagnóstico.

En la actualidad los objetivos de la nutrición de la embarazada son:

1. Lograr una óptima distribución del peso al nacer; de acuerdo al menor riesgo obstétrico y neonatal posible. Esto significa evitar tanto el BPN como la macrosomía, ya que ambas condiciones generan riesgos para madre y niño.

2. Asegurar una optima nutrición de la mujer antes, durante y después de su embarazo. La prevalencia creciente de la obesidad y sus consecuencias en cuanto a ECNT, fundamentan la prioridad de reducir las tasas de obesidad en la mujer.

3. Disminuir la morbimortalidad obstétrica (materna y fetal) y neonatal relacionada con la obesidad materna y la macrosomía fetal.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN MENORES DE 18 AÑOS.

Las adolescentes constituyen un grupo de riesgo y requieren generalmente una intervención nutricional en etapas precoces del Mientras menor sea el período post menarquia es el riesgo nutricional debido a que no han completado su crecimiento y sus necesidades de nutrientes y energía son mayores.

El embarazo en adolescentes se asocia con bajo peso al nacer ya que ellas retienen parte de los nutrientes para sus propias necesidades a expensas del feto. La ingesta de hierro, zinc, calcio, folatos, vitamina B6 y vitamina A, suele estar bajo las recomendaciones. Se deben hacer adaptaciones en la dieta de las adolescentes privilegiando alimentos con alta densidad de nutrientes que reemplacen alimentos de consumo juvenil como los snacks.

Debe controlarse la nutrición de hierro y usarse suplementos si la dieta no aporta la cantidad necesaria o las reservas son bajas. Los lácteos y los alimentos que aporten calcio deben ser recomendados especialmente ya que parte del crecimiento de la madre puede darse durante el embarazo. Debe considerarse que también se requiere una cantidad suficiente de calcio para la formación del esqueleto del feto. Debe recomendarse una dieta balanceada sobre la base de alimentos con alta densidad de nutrientes, horarios regulares y colaciones sobre la base de productos lácteos, frutas y vegetales para completar los requerimientos diarios en las adolescentes embarazadas.

Un adecuado control nutricional de la embarazada adolescente puede protegerla de problemas tales como prematurez, cesáreas, bajo peso al nacer, anemia y toxemia gravídica. Debido a que la imagen corporal es importante para las adolescentes debe recomendarse un adecuado incremento de peso, evitando terminar el embarazo con obesidad.

PATOLOGÍAS GESTACIONALES RELACIONADAS CON LA DIETA

Preeclampsia y eclampsia.

Esta patología afecta tanto a la madre como al feto. Se desarrolla como consecuencia de una alteración vascular de la placenta que se inicia precozmente y que se manifiesta clínicamente en la segunda mitad y más frecuentemente cerca del termino del embarazo. La triada clásica de presentación clínica incluye hipertensión, proteinuria y edema. Otras manifestaciones involucran trastornos de la coagulación, particularmente trombocitopenia y distintos grados de disfunción hepática. La preeclampsia ocurre en cerca de un 10% de los embarazos y es responsable de serias complicaciones para el binomio madre-feto que condicionan alta morbimortalidad materna y fetal.

Diversas estrategias se han desarrollado para prevenir la preeclampsia, incluyendo restricción de sodio, uso de diuréticos, dietas con alto contenido proteico, que no han tenido el resultado esperado. En la pasada década considerables estudios se han centrado en el uso de dosis bajas de aspirina y de suplementos de calcio.

La baja ingesta de calcio ha sido implicada en la patogénesis de preeclampsia; un meta-análisis con catorce estudios randomizados controlados mostraron una significativa reducción de la presión arterial en pacientes preeclampticas cuando ellas recibieron suplemento de calcio (carbonato de calcio 2 g./día). Sin embargo un estudio multicéntrico con 4589 mujeres del National Institute of Health de EEUU (NHI) no confirmó este hallazgo. Una posible explicación de las diferencias estaría en la distinta ingesta de calcio de las poblaciones estudiadas. En el estudio del NIH tanto el grupo placebo como tratado la ingesta basal de calcio superaba los 1000 mg/día. En contraste los estudios en los cuales el calcio ha demostrado efectos benéficos, las poblaciones estudiadas tienen ingestas de calcio inferiores a las recomendaciones. Entonces, la suplementación de calcio puede ser beneficiosa en mujeres con baja ingesta de calcio, pero puede no ser necesaria en mujeres con una ingesta adecuada.

En la prevención de la preeclampsia también se ha incluido aceite de pescado, antioxidantes (vitamina E y C) y magnesio con resultados que requieren de mayores estudios antes de su recomendación.

Diabetes Gestacional.

La diabetes mellitus gestacional (DG) es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo. Aproximadamente un 4% de los embarazos se complican con DG, aunque su prevalencia puede ir de 1 a 14% dependiendo de la población estudiada (con o sin factores de riesgo) y de las pruebas diagnosticas utilizadas (situación de gran controversia actual).

La presencia de hiperglicemia de ayuno se asocia a un incremento del riesgo de muerte intrauterina durante las 4-8 semanas. La DG no complicada, no ha sido asociada con un incremento en el riesgo de mortalidad perinatal, pero si con macrosomia fetal (peso de nacimiento igual o superior a 4000 g.) y otras morbilidades neonatales incluyendo hipoglicemia, hipocalcemia, poliglobulia e hiperbilirrubinemia.

Actualmente en nuestro país la metodología de pesquisa de la diabetes gestacional (DG) es la siguiente:

• Dos glicemia de ayuno iguales o superiores a 105 mg/dl);

• Glicemias a las 2 horas post 75 g de glucosa oral ≥ 140 mg/dl realizada entre las 24 y 28 semanas de embarazo. Esta prueba debe ser repetida a las 32-34 semanas si existen factores de riesgo.

Las bases del tratamiento de las pacientes con DG son la alimentación, el autocontrol, la insulino terapia (cuando corresponda), la actividad física y la educación. Toda mujer con diagnostico confirmado debe ser manejada en unidades de alto riesgo obstétrico por equipos multidisciplinarios.

Toda paciente con DG debe recibir un plan de alimentación acorde con su estado nutricional y actividad física, suficiente en cantidad, variada y equilibrada en los alimentos que la componen. El aporte energético, la distribución de los macronutrientes y la ganancia de peso son iguales que en embarazadas sanas. La ingesta mínima diaria no debe ser inferior a 1.800 Kcal con 160 grs de hidratos de carbono, para evitar la cetosis de ayuno (aunque se trate de una paciente obesa y sedentaria).

Se debe privilegiar el consumo de hidratos de carbono complejos (cereales, papas, leguminosas), suprimiendo la sacarosa y los alimentos que la contengan. La distribución de los alimentos debe hacerse con cuatro comidas y dos colaciones. Es esencial respetar los horarios, sin saltarse comidas para evitar la hipoglicemia y no juntar comidas que condicionen hiperglicemia. Debe incorporarse diariamente 20 a 35 g. de fibra a la dieta.

No se requieren suplementos vitamínicos y minerales durante el embarazo, en la medida que los requisitos de variedad y equilibrio se cumplan. Hace excepción el aporte de fierro medicamentoso desde el segundo trimestre del embarazo a todas las embarazadas. Las ganancias ponderales de las embarazadas diabéticas gestacionales no son diferentes a los de embarazadas sanas.

OTRAS CONSIDERACIONES ALIMENTARIAS DURANTE EL EMBARAZO.

Un número importante de las mujeres presentan durante el embarazo algunas conductas alimentarias especiales, nauseas, vómitos, gastritis, pirosis, constipación y/o calambres de extremidades inferiores. A menudo estas dolencias pueden ser tratadas con modificaciones dietarias y/o ajustes en sus estilos de vida. Sin embargo los casos severos requerirán de tratamientos específicos farmacológicos y eventualmente hospitalizaciones.

Los “antojos” por determinados alimentos, son frecuentes de observar en las embarazadas. Ello no refleja el déficit de algún nutriente específico en la dieta, como se ha sugerido. No hay argumentos para que ellos no sean “complacidos”, en la medida que no afecten la dieta o reemplacen a otros alimentos más importantes. También son frecuentes las “aversiones” o “rechazos” por determinados alimentos (alcohol, café, carnes, etc.), que no necesariamente son perjudiciales.

La Pica, corresponde a un apetito aberrante por productos tales como tierra, greda, hielo, papel, pasta de diente, u otro material que no es alimento habitual. Se la ha asociado al déficit de micronutrientes (hierro y zinc entre otros), aunque no ha sido adecuadamente demostrado. Puede presentarse también en mujeres con un trastorno mental que afecta la conducta alimentaria. La pica puede determinar malnutrición al desplazar nutrientes esenciales de la alimentación. Muchos de estos comportamientos, pueden deberse a costumbres y tradiciones que pasan de madres a hijas. Debe procurarse que la pica no sustituya los alimentos con alto contenido de nutrientes esenciales.

Nauseas y Vómitos.

50 a 80% de las mujeres embarazadas experimentan nauseas y vómitos especialmente en el primer trimestre del embarazo. Esta condición está fuertemente ligada a cambios hormonales y no tiene causas bien conocidas.

La mayoría de las veces estos trastornos no condicionan una patología propiamente tal aunque generan preocupación y ansiedad en la paciente y su entorno familiar y por tanto requerirán un abordaje mas bien educativo y tranquilizador. Estados más severos (hiperemesis gravídica) presentan riesgos de deshidratación, desequilibrios electrolíticos, alteraciones metabólicas y perdida de peso.

La severidad de estas condiciones dictará el curso de la terapia. El tratamiento de la hiperemesis gravídica a menudo requiere de hospitalización e intervenciones tales como hidratación parenteral, medicamentos antieméticos y excepcionalmente nutrición parenteral total.

Gastritis, reflujo gastroesofágico y pirosis.

Treinta a cincuenta por ciento de las mujeres embarazadas experimentan estos síntomas, determinados por efectos hormonales que disminuyen el vaciamiento gástrico y disminuyen la presión del esfínter gastroesofágico. En el tercer trimestre el tamaño del útero y el desplazamiento del estomago pueden hacer reaparecer o agravar estos síntomas. La “acidez” es un serio problema solo si desalienta a comer a la mujer embarazada. El alivio de este síntoma a menudo se obtiene a través de simples cambios dietarios o de estilos de vida.

Constipación.

La constipación afecta entre 10 y 40% de las embarazadas. Esta condición esta ligada a cambios fisiológicos asociados con el embarazo y a patrones de alimentación bajos en fibra y agua. Los cambios hormonales tienden a una relajación del tracto gastrointestinal, disminuyendo la motilidad intestinal y aumentando el tiempo del transito de los desechos alimentarios en el colon. Los altos niveles de progesterona promueven un aumento de la absorción de agua desde el colon agravando esta condición. En el tercer trimestre la compresión uterina contribuye a la constipación al presionar el colon, desplazar el resto del intestino y alterar el patrón de movimientos propios del tubo digestivo. Si asociamos a estos cambios una disminución de la actividad física (agravada por indicaciones de reposo en cama en ciertas patologías) y el uso de suplementos de hierro (proconstipante), no es raro que las cifras de incidencia de este trastorno sean aún más altas en la practica diaria..

PRODUCTOS Y ALIMENTOS QUE DEBEN CONTROLARSE O EVITARSE EN EL EMBARAZO

No existe una limite seguro para beber alcohol durante el embarazo y lo mejor es suprimirlo del todo. La ingesta excesiva de alcohol al inicio del embarazo se asocia con el nacimiento de niños con malformaciones (síndrome de alcoholismo fetal /SAF), retardo del crecimiento intrauterino, anormalidades oculares y articulares y retraso mental. También se ha descrito un índice más elevado de abortos espontáneos, desprendimiento prematuro de placenta y prematuridad. La ingesta de alcohol en etapas posteriores de la gestación se asocia a alteraciones de crecimiento y desarrollo fetal pero no induce malformaciones. Aún cuando no se han encontrado evidencias claras de efectos adversos asociadas al consumo de menos de dos bebidas alcohólicas a la semana, es más prudente eliminar el consumo de alcohol durante la gestación.

La cafeína atraviesa la placenta y puede alterar la frecuencia cardíaca y la respiración del feto. Las dosis masivas de cafeína son teratogénicas en animales, pero no se ha valorado bien el efecto de dosis menores. Los datos en mujeres son limitados, pero los estudios no han mostrado una asociación con complicaciones del embarazo o características del recién nacido. Mientras no exista información más confiable, no debe incentivarse el consumo de cafeína durante el embarazo. Se recomienda que las mujeres gestantes y lactancia no consuman más cafeína que 13

la contenida en dos tazas de café. También debe limitarse el consumo de té y de bebidas gaseosas que la contienen.

Los problemas con la contaminación química y microbiológica que afectan a la madre, al embrión y al feto se discutieron en detalle en el capítulo 3. Especial preocupación debe haber en relación con la exposición con metales pesados (plomo, cadmio, mercurio), arsénico, subproductos organoclorados que se generan a partir de la desinfección del agua, pesticidas que contaminan los alimentos y el agua y algunos agentes microbiológicos, como el toxoplasma y la listeria que pueden estar presentes en los alimentos.

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joint FAO/WHO expert consultation. Food and nutrition series, No 23. Rome: FAO, 1988.

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